| 申请人姓名 | 性 别 | □ 男 □女 | |||||||||||||||||
| 出生日期 | 年 月 日 | 民 族 | □ 汉族 □少数民族 | ||||||||||||||||
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身份证号码 |
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| 联系方式 | 宅电 | 手机 | |||||||||||||||||
| 家庭通讯地址 | 邮编 | ||||||||||||||||||
| 残疾类别 |
□视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾 □肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 □多重残疾 |
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| 辅助器具需求 | |||||||||||||||||||
| 家庭经济状况 |
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭 |
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享受医疗 保险情况 |
□ 享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其它医疗保险 □无医疗保险 |
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| 本人申请 |
申请人： 年 月 日 |
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| 县（市、区）残联审批意见 |
审核人： 公 章 年 月 日 |
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市残联 意见 |
公 章 年 月 日 |
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附件2 2021年宣城市成人假肢适配项目 任务分配表 |
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| 序号 | 地 区 | 大腿假肢 | 小腿假肢 | 膝离断假肢 | 髋离断假肢 | 上肢 | 合计 | |
| 装饰性 | 锁控 | |||||||
| 1 | 宣州区 | 15 | 15 | 1 | 31 | |||
| 2 | 郎溪县 | 2 | 9 | 5 | 16 | |||
| 3 | 泾县 | 4 | 7 | 1 | 2 | 14 | ||
| 4 | 宁国市 | 5 | 9 | 2 | 16 | |||
| 5 | 绩溪 | 2 | 2 | 1 | 5 | |||
| 6 | 旌德 | 5 | 3 | 8 | ||||
| 7 | 小计 | 33 | 45 | 1 | 1 | 9 | 1 | 90 |
| 序号 | 取型时间 | 地 区 | 儿童矫形器（例） | 成人假肢（例） | 取型地点 | |
| 1 | 9月26日 | 上午9:00 | 泾县 | 25 | 14 | 泾县残联 |
| 下午2:00 | 旌德县 | 15 | 8 | 旌德县残联 | ||
| 2 | 9月27日 | 上午8:00 | 绩溪县 | 4 | 5 | 绩溪县残联 |
| 下午12:00 | 宁国市 | 18 | 16 | 宁国市残联 | ||
| 3 | 9月28日 | 上午8:00 | 郎溪县 | 22 | 16 | 郎溪县残联 |
| 下午1:00 | 宣州区 | 58 | 31 | 宣城市残联 | ||
| 9月29日 | ||||||
| 7 | 小计 | 142 | 90 | |||
| 备注：服务厂家安徽省维亚达医疗器械有限公司（联系电话：13866112929），请各地安排取型场地，要求场地能方便残疾人，尽量做到成人儿童分开取型。 | ||||||
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